Formularios

Listado de formularios en formato pdf, que pueden ser cumplimentados electrónicamente para su posterior impresión y almacenamiento:

Documentación necesaria:

  • Solicitud de pago directo por incapacidad temporal
  • DNI, NIE, Pasaporte
  • Modelo 145 (IRPF)
  • Documento bancario que indique IBAN y acredite que es titular de la misma
  • Certificado de Empresa con datos Salariales
  • Nóminas de los tres meses anteriores a la fecha de la baja en caso de trabajadores a tiempo parcial.

Autónomos:

  • Declaración de Situación de la Actividad (plazo 15 días de la fecha de la baja médica)
  • Tres últimos recibos Seguros Sociales

Empleados del Hogar:

  • Certificado del empleador

Incumplimiento de la obligación empresarial del pago delegado:

  • Declaración Jurada del trabajador o Denuncia presentada ante la Inspección de Trabajo

Empresas de menos de diez trabajadores y más de 6 meses consecutivos de abono de la IT que lo soliciten reglamentariamente:

  • Comunicación previa a la Solicitud, con una antelación mínima de 15 días, de que la empresa traslada a la Mutua su obligación de pago directo a partir del día 1º del mes natural siguiente

Recaídas en Situación de desempleo:

  • Certificado SEPE

Formularios Incapacidad temporal/IMS:

Pago directo de Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes (Incluir modelo 145 IRPF)

Pago directo de Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes
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Pago directo de Incapacidad Temporal por Contingencias Profesionales (Incluir modelo 145 IRPF)

Pago directo de Incapacidad Temporal por Contingencias Profesionales
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Modelo 145 IRPF

Modelo 145 IRPF
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Certificado de Salarios para Contingencias Profesionales

Certificado de Salarios para contingencias profesionales
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Solicitud de pago delegado no compensado

Solicitud de pago delegado no compensado
archivo pdf de 800 KB

Para iniciar la valoración del riesgo, deberá acudir a nuestros centros asistenciales aportando:

  • Solicitud de certificación médica (cumplimentada por la trabajadora).
  • Fotocopia del DNI.
  • Trabajadoras embarazadas:
    • Informe del facultativo del SPS (Médico atención primaria o Ginecólogo), dicho informe tendrá una vigencia de 10 días.
    • Contenido del informe: Estado/Situación del embarazo, FUR, Semanas gestación y FPP.
  • Cartilla obstétrica, o si carece de ella Informe de la última consulta ginecológica, donde conste:
    • Antecedentes personales.
    • Antecedentes obstétricos.
    • Inmunidad.
    • Carácter de riesgo (bajo/alto).
    • Informe evolutivo del embarazo.
    • Si es embarazo único o gemelar.
    • Necesidad o no de tratamiento en la actualidad.
  • Analíticas del embarazo correspondientes al primer trimestre.
  • Trabajadoras con riesgos biológicos: Cartilla de vacunación.
  • En el caso de haber tenido un proceso de IT en los seis meses anteriores:
    • Si está relacionada con el embarazo: Informe Médico Complementario del Ginecólogo del SPS o Médico de atención primaria, según corresponda, en el que se especifique el motivo, y que ha sido dada de alta por curación, pudiendo incorporarse a su trabajo habitual.
    • Si no está relacionada con el embarazo: Informe o documento de baja que indique el motivo de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural:
    • Informe del Pediatra del SPS que acredite la lactancia natural (Documento acreditativo mensual).
  • Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos, cumplimentada por la trabajadora; si presta sus servicios en una sociedad cooperativa o sociedad laboral o mercantil, cumplimentada por el administrador de la sociedad; si es autónoma económicamente dependiente (TRADE), cumplimentada por el representante legal del cliente.
  • Evaluación específica de riesgos del puesto de trabajo aportada por el Servicio de Prevención: TRADE y trabajadoras por cuenta propia que dispongan de Servicio de Prevención.

La Mutua podrá solicitar la documentación complementaria que se precise para la emisión de su certificación.

En caso de lactancia natural, se podrán solicitar pruebas específicas para la acreditación de dicha situación.

Formularios Riesgo durante el Embarazo y Lactancia Natural Autónomas:

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural cuenta propia

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural cuenta propia
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Declaración trabajadora autónoma no actividad compatible

Declaración trabajadora autónoma no actividad compatible
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Informe médico

Informe médico
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Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural

Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural
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Modelo 145

Modelo 145
archivo pdf de 257 KB

En caso de que se certifique la existencia de riesgo, y no sea posible la adaptación o cambio de puesto, deberá presentar:

  • Solicitud de la prestación (cumplimentada por la trabajadora).
  • Comunicación de datos al pagador – Modelo 145 (cumplimentado por la trabajadora).
  • Certificado bancario que indique IBAN y que es titular de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural: fotocopia del libro de familia.
  • Declaración de la trabajadora por cuenta propia Actividad no compatible (cumplimentada, en su caso, por la trabajadora, el administrador de la sociedad o el representante legal del cliente).
  • Fotocopia de los tres últimos recibos del abono de las cuotas al RETA. (De no aportarse los recibos correspondientes al mes en que se suspenda la actividad o la de los dos meses previos a éste, se presumirán abonados pero la mutua deberá proceder a comprobarlo con posterioridad, reclamando en su caso las prestaciones indebidamente percibidas).
  • Declaración de Situación de la Actividad, salvo las incluidas en el SETA y las TRADE (cumplimentada por la trabajadora).

Para iniciar la valoración del riesgo, deberá acudir a nuestros centros asistenciales aportando:

  • Solicitud de certificación médica (cumplimentada por la trabajadora).
  • Fotocopia del DNI.
  • Trabajadoras embarazadas:
    • Informe del facultativo del SPS (Médico atención primaria o Ginecólogo), dicho informe tendrá una vigencia de 10 días.
    • Contenido del informe: Estado/Situación del embarazo, FUR, Semanas gestación y FPP.
  • Cartilla obstétrica, o si carece de ella Informe de la última consulta ginecológica, donde conste:
    • Antecedentes personales.
    • Antecedentes obstétricos.
    • Inmunidad.
    • Carácter de riesgo (bajo/alto).
    • Informe evolutivo del embarazo.
    • Si es embarazo único o gemelar.
    • Necesidad o no de tratamiento en la actualidad.
  • Analíticas del embarazo correspondientes al primer trimestre.
  • Trabajadoras con riesgos biológicos: Cartilla de vacunación.
  • En el caso de haber tenido un proceso de IT en los seis meses anteriores:
    • Si está relacionada con el embarazo: Informe Médico Complementario del Ginecólogo del SPS o Médico de atención primaria, según corresponda, en el que se especifique el motivo, y que ha sido dada de alta por curación, pudiendo incorporarse a su trabajo habitual.
    • Si no está relacionada con el embarazo: Informe o documento de baja que indique el motivo de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural:
    • Informe del Pediatra del SPS que acredite la lactancia natural (Documento acreditativo mensual).
  • Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos (cumplimentada por el empleador).

La Mutua podrá solicitar la documentación complementaria que se precise para la emisión de su certificación.

En caso de lactancia natural, se podrán solicitar pruebas específicas para la acreditación de dicha situación.

Formularios Riesgo durante el Embarazo y Lactancia Natural Autónomas:

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural cuenta propia

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural empleadas de hogar
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Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural

Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural
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Informe médico

Informe médico
archivo pdf de 463 KB

Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos durante el embarazo o lactancia natural

Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos durante el embarazo o lactancia natural
archivo pdf de 466 KB

Certificado de empresa para la solicitud de prestaciones por riesgo embarazo o lactancia natural

Certificado de empresa para la solicitud de prestaciones por riesgo embarazo o lactancia natural
archivo pdf de 411 KB

Declaración empleado hogar no puesto compatible

Declaración empleado hogar no puesto compatible
archivo pdf de 2 MB

Certificado de empresa con datos salariales

Certificado de empresa con datos salariales
archivo pdf de 645 KB

Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural

Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural
archivo pdf de 534 KB

Modelo 145

Modelo 145
archivo pdf de 257 KB

En caso de que se certifique la existencia de riesgo, y no sea posible la adaptación o cambio de puesto, deberá presentar:

  • Solicitud de la prestación (cumplimentada por la trabajadora).
  • Comunicación de datos al pagador – Modelo 145 (cumplimentado por la trabajadora).
  • Certificado bancario que indique IBAN y que es titular de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural: fotocopia del libro de familia.
  • Declaración del titular del hogar familiar, indicando la imposibilidad de adaptación o cambio de tareas (cumplimentada por el empleador).
  • Certificado del empleador con datos salariales e indicando la fecha de suspensión (cumplimentado por el empleador).

Para iniciar la valoración del riesgo, deberá acudir a nuestros centros asistenciales aportando:

  • Solicitud de certificación médica (cumplimentada por la trabajadora).
  • Fotocopia del DNI.
  • Trabajadoras embarazadas:
    • Informe del facultativo del SPS (Médico atención primaria o Ginecólogo), dicho informe tendrá una vigencia de 10 días.
    • Contenido del informe: Estado/Situación del embarazo, FUR, Semanas gestación y FPP.
  • Cartilla obstétrica, o si carece de ella Informe de la última consulta ginecológica, donde conste:
    • Antecedentes personales.
    • Antecedentes obstétricos.
    • Inmunidad.
    • Carácter de riesgo (bajo/alto).
    • Informe evolutivo del embarazo.
    • Si es embarazo único o gemelar.
    • Necesidad o no de tratamiento en la actualidad.
  • Analíticas del embarazo correspondientes al primer trimestre.
  • Trabajadoras con riesgos biológicos: Cartilla de vacunación.
  • En el caso de haber tenido un proceso de IT en los seis meses anteriores:
    • Si está relacionada con el embarazo: Informe Médico Complementario del Ginecólogo del SPS o Médico de atención primaria, según corresponda, en el que se especifique el motivo, y que ha sido dada de alta por curación, pudiendo incorporarse a su trabajo habitual.
    • Si no está relacionada con el embarazo: Informe o documento de baja que indique el motivo de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural:
    • Informe del Pediatra del SPS que acredite la lactancia natural (Documento acreditativo mensual).
  • Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos, cumplimenta por la empresa junto con el Servicio de Prevención y acorde a la Evaluación específica de riesgos.
  • Evaluación específica de riesgos del puesto de trabajo, en su caso, aportada por el Servicio de Prevención.

La Mutua podrá solicitar la documentación complementaria que se precise para la emisión de su certificación.

En caso de lactancia natural, se podrán solicitar pruebas específicas para la acreditación de dicha situación.

Formularios Riesgo durante el Embarazo y Lactancia Natural Autónomas:

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural trabajadoras por cuenta ajena

Guía rápida prestación de riesgo durante el embarazo y la lactancia natural trabajadoras por cuenta ajena
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Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural

Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural
archivo pdf de 742 KB

Informe médico

Informe médico
archivo pdf de 463 KB

Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos durante el embarazo o lactancia natural

Declaración empresarial sobre descripción y exposición a riesgos durante el embarazo o lactancia natural
archivo pdf de 466 KB

Certificado de empresa para la solicitud de prestaciones por riesgo embarazo o lactancia natural

Certificado de empresa para la solicitud de prestaciones por riesgo embarazo o lactancia natural
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Certificado de empresa con datos salariales

Certificado de empresa con datos salariales
archivo pdf de 645 KB

Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural

Solicitud prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural
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Modelo 145

Modelo 145
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En caso de que se certifique la existencia de riesgo, y no sea posible la adaptación o cambio de puesto, deberá presentar:

  • Solicitud de la prestación (cumplimentada por la trabajadora).
  • Comunicación de datos al pagador – Modelo 145 (cumplimentado por la trabajadora).
  • Certificado bancario que indique IBAN y que es titular de la misma.
  • Trabajadoras en situación de lactancia natural: fotocopia del libro de familia.
  • Certificado de empresa para la solicitud de prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural, indicando la imposibilidad de adaptación o cambio de puesto compatible (cumplimentado por la empresa, y el Servicio de prevención que tiene a cargo la vigilancia de la salud).
    La firma del Servicio de Prevención puede sustituirse por un Informe del Servicio de Vigilancia de la Salud indicando si desempeña un puesto de trabajo de los que NO figuran como exentos de riesgo, y que NO hay ningún puesto compatible con el estado de la trabajadora.
  • Certificado de empresa con datos salariales, e indicando la fecha de suspensión (cumplimentado por la empresa).
  • Fotocopia de la nómina del mes anterior a la fecha de suspensión (en caso de contrato a tiempo parcial, las tres nóminas anteriores a la fecha de suspensión).

Documentación necesaria:

  • DNI, pasaporte, NIE, del solicitante y del menor si es mayor de 14 años
  • Libro de familia
  • Documento bancario en el que aparezca como titular el solicitante(IRPF)
  • Nómina anterior a la fecha de la petición de reducción de jornada (No autónomos)
  • Documento LOPD (Ley Orgánica Protección de Datos) para el solicitante y para el menor si es mayor de 14 años

Autónomos o Trabajadores por cuenta propia:

  • Documentación de cotización de los últimos TRES meses (recibos), más toda la documentación expuesta en el apartado de régimen general, excepto aquellos casos que así lo refleja.

Declaración trabajador cuenta propia

Declaración trabajador cuenta propia
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En caso de PRÓRROGA:

  • Nuevo certificado del médico del SPS
  • Nuevo acuerdo de progenitores
  • Vida laboral del cónyuge

Formularios Cuidado de menores con enfermedad grave:

Solicitud de Cuidado de Menores

Solicitud de Cuidado de Menores
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Acuerdo entre progenitores

Acuerdo entre progenitores
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Certificado empresa bases de cotización (No autónomos)

Certificado empresa bases de cotización (No autónomos)
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Certificado empresa reducción jornada (No autónomos)

Certificado empresa reducción jornada (No autónomos)
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Declaración médica

Declaración médica
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Modelo 145 IRPF

Modelo 145 IRPF
archivo pdf de 257 KB

Formularios para la Prestación por Cese de Actividad de los Trabajadores Autónomos:

Solicitud por cese de actividad

Solicitud por cese de actividad
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Comunicación de baja o cambio de situación para la prestación de cese de actividad

Comunicación de baja o cambio de situación para la prestación de cese de actividad
archivo pdf de 774 KB

Solicitud simplificada POR REANUDACIÓN

Solicitud simplificada por reanudación
archivo pdf de 624 KB

Declaración sobre los rendimientos de actividades económicas en los casos de declaración de I.R.P.F. por estimación objetiva

Declaración sobre los rendimientos de actividades económicas
En los casos de declaración de I.R.P.F. por estimación objetiva
archivo pdf de 700 KB

Solicitudes de prestación por cese de actividad de los trabajadores autónomos

Solicitudes de prestación por cese de actividad de los trabajadores autónomos

Formularios para la Prestación por Cese de Actividad de los Trabajadores Autónomos:

Propuesta Adhesión para la Cobertura de la Prestación Económica Incapacidad Temporal TA.0021

Propuesta Adhesión para la Cobertura de la Prestación Económica Incapacidad Temporal TA.0021
archivo pdf de 422 KB

Solicitud simplificada alta, baja o valoración de datos en reg. esp. autónomos TA.0521/1

Solicitud simplificada alta, baja o valoración de datos en reg. esp. autónomos TA.0521/1
archivo pdf de 337 KB

Solicitud extraordinaria cobertura contingencias profesionales en el reg. esp. trab. cuenta propia o autónomos TA.0521/AT

Solicitud extraordinaria cobertura contingencias profesionales en el reg. esp. trab. cuenta propia o autónomos TA.0521/AT
archivo pdf de 120 KB

Solicitud de inscripción en el sistema de seguridad social TA.6

Solicitud de inscripción en el sistema de seguridad social TA.6
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Solicitud de alta, baja y variación de datos de cuenta de cotización TA.7

Solicitud de alta, baja y variación de datos de cuenta de cotización TA.7
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El 1 de enero de 2012, el Régimen Especial de los/las Empleados/as del Hogar quedó integrado en el Régimen General de la Seguridad Social como un Sistema Especial. Por este motivo, desde el 1 de enero de 2012, es obligatorio que el/la empleador/a dé de alta en el Sistema Especial para Empleados de Hogar al/a la trabajador/a que realice labores domésticas para él.

El/La empleador/a debe garantizar que el/la empleado/a del hogar realice su trabajo en las condiciones adecuadas de seguridad y salud, adoptando medidas eficaces para este fin de acuerdo con las características específicas de las tareas a realizar.

En el desarrollo de las actividades propias de un/a trabajador/a del hogar puede producirse algún tipo de accidente laboral. Estas circunstancias pueden derivar en una baja médica. Llegado a este punto pueden surgir algunas dudas:

¿Qué debo hacer si el/la empleado/a del hogar sufre un accidente durante la realización de las labores para las que ha sido contratado/a?

El/La trabajador/a debe acudir al centro asistencial de la Mutua con el volante de asistencia médica correspondiente (parte de asistencia sanitaria por accidente). Si no existe un centro de la Mutua abierto, o se encuentra lejos y el/la trabajador/a necesita asistencia médica urgente, podrá acudir a alguno de nuestros centros concertados o, en última instancia, contactar con el servicio de emergencias 112 o acudir al centro médico de urgencia más cercano, aunque no sea de la Mutua.

En caso de que el/la empleado/a de hogar requiera asistencia sanitaria y esté impedido/a para realizar su actividad, la Mutua emitirá el parte de baja médica con un ejemplar para el/la empleador/a, debiendo este/a tramitar el correspondiente Parte de Accidente de Trabajo a través del sistema Delt@ en los cinco días siguientes.

Si no requiere baja médica y el médico de la mutua emite un No Causa Baja, el/la empleador/a deberá tramitar la Relación de Accidentes de Trabajo Sin Baja en los cinco primeros días del mes siguiente.

¿Qué pasos son los que hay que seguir para cobrar la prestación por incapacidad temporal?

  • Emisión del parte de baja médica una vez valorado el/la trabajador/a. En caso de que se trabaje para más de un/a empleador/a, se tiene que extender un parte de baja por cada contrato de prestación de servicios, indicando los datos del/de la empleador/a correspondiente.
  • El/La empleador/a tiene que emitir un certificado en el que se indica la base de cotización del/de la trabajador/a (en esta página).
  • El/La trabajador/a tiene que solicitar el pago directo presentando la siguiente documentación (en esta página):
    • Solicitud de pago directo. En este documento se especificará el número de cuenta donde se desea percibir el ingreso.
    • Documento que acredite su identidad.
    • Certificado realizado por el/la empleador/a.

¿Cuánto cobraré por la prestación?

En primer lugar, debe tenerse en cuenta la causa de la baja médica:

La base reguladora estará constituida por la base de cotización correspondiente al mes anterior al de la baja médica, dividida entre 30. Dicha base se mantendrá durante todo el proceso de IT, incluidas las correspondientes recaídas, salvo que se produzca un cambio en la base única de cotización, en cuyo caso, se tendrá en cuenta esta última.

¿Quién abona la prestación?

En caso de contingencias profesionales, se abona por el INSS o la mutua (dependiendo de la opción de cobertura), debiendo el/la trabajador/a presentar solicitud de pago directo de la prestación económica.

Manual de usuario/a para la Sede Electrónica (TGSS)

Formularios para el Sistema Especial de Empleados/as de Hogar del Régimen General

Solicitud de pago directo por incapacidad temporal

Solicitud de pago directo por incapacidad temporal
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Certificado del empleador para la solicitud de prestación de la Seguridad Social

Certificado del empleador para la solicitud de prestación de la Seguridad Social
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Si desea información sobre cómo asociarse o adherirse a MAC, puede solicitarla a través de los siguientes formularios y también ponemos a su disposición el teléfono 900 230 001:

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